טופס זה מולא באופן חלקי בעבר.
האם תרצה/י להמשיך מהנקודה בה הפסקת?
כן לא
כתובת :
אני מצהיר בזאת כי לאחר שהוזהרתי כי עלי לומר את האמת וכי אהיה צפוי לעונשים הקבועים בחוק , אם לא אעשה כן , מצהיר בכתב כדלהלן ,