טופס בקשה להתאמות לפי תקנות שוויון זכויות לאנשים עם מוגבלויות

טופס בקשה להתאמות לפי תקנות שוויון זכויות לאנשים עם מוגבלויות

פרטי התלמיד/ה: 

 

פרטי ההורים: 

פרטי האב: 

פרטי האם:

כתובת:

 

--

 

‎‎‎‎

אני מצרף בזאת מסמכים רפואיים ואחרים המעידים על אופי המוגבלות של מי שמתבקשת בשבילו ההנגשה, הנוגעים לתפקודו במוסד החינוך:

במקרה של מוגבלות בשמיעה, יש לצרף בדיקת שמיעה והמלצה של המרכז הטיפולי מחוזי לתלמידדים כבדי שמיעה וחרשים.

במקרה של מוגבלות בראיה, יש לצרף בדיקת ראיה והמלצה של מומחי תחום ראיה מהמתי"א המתמחה במחוז.

במקרה של לקויות למידה, יש לצרף אבחון פסיכו-דידקטי המעיד על לקות הלמידה וצרכי התלמיד.

במקרים של שאר המוגבלויות, יש לצרף אישור רפואי מפורט מרופא מומחה.

 

 

פרטי מגיש הבקשה: