בקשה חריגה לוועדת הסעות

בקשה חריגה לוועדת הסעות

פרטי התלמיד/ה 

 

בקשה חריגה לוועדת הסעות

פרטי ההורים

פרטי האם

 

פרטי האב

 

בקשה חריגה לוועדת הסעות

 הצהרה

הריני מצהיר בזאת כי כל הפרטים שמסרתי בשאלון זה הינם נכונים.

ידוע לי אם יתברר כי פרטים מסויימים יתבררו כלא נכונים/מדויקים, תישלל ממני הזכאות במידה ותינתן ע"י וועדה זו.

כמו-כן, ידוע לי כי הזכאות, במידה ותינתן, תהיה תקפה לשנה"ל הנוכחית ואין בה להעיד על זכאות עתידית כלשהי.

---

הבקשה לא תובא לדיון באם לא צורפו כלל המסמכים הנדרשים

מסמכים נלווים

1. צילום תעודת זהות וספח פתוח, בו מופיעים פרטי התלמיד והילדים הנוספים.

2. דו"ח הכנסות מביטוח לאומי (במידה ויש)

3. דו"ח עובד/ת סוציאלי/ת (במידה ומוכרים לרווחה)

4. תנאים מיוחדים במשפחה (נכות/מצב בריאותי/יתום וכ'ו)

5. תלוש שכר חודש אחרון

6. תלוש שכר 2 חודשים אחורה

7. תלוש שכר 3 חודשים אחורה

פרטי ממלא הטופס