טופס זה מולא באופן חלקי בעבר.
האם תרצה/י להמשיך מהנקודה בה הפסקת?
כן לא
שם פרטי (חובה) שדה חובה
שם משפחה (חובה) שדה חובה
דואר אלקטרוני (חובה) שדה חובה
טלפון (חובה) שדה חובה
כתובת העסק ( כולל מספר ) (חובה) שדה חובה*במידה ואינך יודע את הכתובת המדויקת של העסק, אנא רשום "כתובת לא ידועה"
*במידה ואינך יודע את הכתובת המדויקת של העסק, אנא רשום "כתובת לא ידועה"
תוכן מהות העסק ( יש לפרט מה מוכרים בעסק ) (חובה) שדה חובה